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关于强化政策性健康险风险管控的思考(2018年第5期)

 

发布时间:2018-09-19 

安徽保监局局长 王柱

 

    党的十八大以来,以众人帮app官网下载同志为核心的党中央始终坚持以人民为中心的发展思想,把增进人民群众健康福祉作为重大民生工程。党的十九大报告明确提出实施健康中国战略,全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系,为人民群众提供全方位全周期健康服务。引入政策性健康险参与构建医疗保障体系,是运用商业保险机制实现政府职能转变的重大制度创新,也是用中国式智慧解决医改难题的新途径,对于深化医疗制度改革,完善多层次医疗保障体系具有重要意义。


    一、政策性健康险是全民医疗保障体系的有机组成部分


    政策性健康险,是在医疗公共卫生服务领域,由政府主导,向商业保险公司购买产品或服务,采用“政府主导、管办分离、市场运作”的新模式,在基本医保、大病保险和长期护理等方面为人民群众提供风险保障服务,从而保证政府公共目标的长期稳定实现。商业保险机制的引入,丰富了医疗保障体系的层次,提高了医疗卫生现代化管理水平,提升了人民群众获得感、安全感和幸福感。


    (一)政策性健康险是政府公共服务机制的重大创新


    实践表明,商业保险机制参与医疗卫生体制改革,在优化医疗资源配置、创新医疗服务模式、提高医疗服务效率等方面发挥了重要作用。保险业以大病保险承办为切入点,拓展服务链条,打通不同制度间的连接通道,形成以城乡居民大病保险承办为主体,基本医保经办和长期护理保险承办等业务互为补充的新格局,织密织牢社会民生保障网。保险业全面参与医疗卫生公共管理服务,切实发挥第三方管控作用,提高医保资金的使用效率,以“医保”为龙头,带动“医疗”“医药”改革,推动政府职能转变,提升社会治理水平,用中国式智慧解决医改这个世界性难题。


    (二)保险业积极参与构筑社会多层次医疗保障体系


    一是推动大病保险制度全面覆盖。自2012年8月国家发展改革委等六部委联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来,保险监管部门积极组织保险业认真贯彻落实文件精神,加强政策协调推动,努力做好大病保险承办工作。保险行业主动参与各地大病保险政策制定、方案设计和招投标等工作,推动大病保险健康、可持续发展。目前我国城乡居民大病保险已覆盖超10亿人,实现了地区全面启动、人员全面覆盖、待遇全面兑现“3个100%”。2012年10月,安徽省制定出台大病保险实施方案及配套制度,确立了试点先行、总结扩大、全面覆盖“三步走”推进战略,在全国较早地完成了大病保险政策实施方案制订,实现制度全覆盖。


    二是探索商业保险参与基本医保经办路径。2015年,国务院医改领导小组确定安徽等四个省份为首批深化医改综合试点省,安徽保险业紧抓机遇,主动谋划,积极参与基本医保经办服务试点。2015年7月1日起,在城乡基本医保实现并轨运行的4市21县启动试点;2017年底,安徽保监局再次协调省政府出台政策,明确试点期限延长两年,支持医保管理体制改革试点市将基本医保交由商业保险机构经办,鼓励基本医保经办试点全省范围推开。目前,基本医保经办试点在24个试点地区、两个非试点地区实现对接。在全国率先探索了基本医保经办路径,起到了试点作用,发挥了示范效应。


    三是建立完善长期护理保险制度。探索建立长期护理保险制度,是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措,是健全社会保障体系的重要制度安排。2016年6月,人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,在全国15个城市和两个重点省份试点建立长期护理保险制度。安徽省安庆市被纳入试点范围,并明确引入商业保险机构承办,为探索建立长期护理保险制度积累了有益经验。


    (三)人民群众获得感认同感安全感不断提升


    一是大病患者报销比例大幅提高,有效缓解“因病致贫、因病返贫”的难题。各地大病患者医疗费用的实际报销水平普遍提高了10至15个百分点,全国单人次最高赔付116万元,人均赔付6203元,切实减轻了大病患者的医疗费用负担,尤其是对困难群体雪中送炭,发挥了兜实保障底线、安定社会民心的积极作用。2017年度,安徽省大病保险承保6151万人,为50.61万人次支付赔款12.71亿元,人均赔付6273元,最高赔付59.47万元,将医保实际报销比例提高了13个百分点。对建档立卡的262.33万贫困人口实行倾斜性支付政策,贫困人口省内住院大病保险起付线由1万元至2万元降至0.5万元,分段补偿比例由50%—80%提高至60%—90%,为贫困人口撑起保护伞。


    二是实现“基本医保+大病保险”一体化管理,最大程度管控不合理医疗费用。保险业积极参与基本医保试点,在试点地区统一提供基本医保经办管理服务和大病保险承办服务,减少对基本医保和大病保险的重复投入和管理,对诊疗行为进行源头管控,有效降低不合理医疗费用,切实维护参保群众利益。2017年度,安徽基本医保试点覆盖1617万人,经办规模95.28亿元,为1897万人次报销医疗费用77.84亿元。安徽保险机构累计开展基本医保医疗巡查1954次,案件调查5.05万例,审核出不合理案件7.51万例,经过医保部门同意拒付不合理费用7347.75万元,通过基本医保段审核带动大病保险拒付不合理费用2061.43万元,医保基金使用效率显著提高。


    三是长期护理保险试点稳步推进,助力完善社会保障制度。作为应对人口老龄化的一项重大社会保障制度安排,全国长期护理保险试点开展以来,已有超过3800万参保人受益,合规长期护理费用的支付水平达到70%,极大地减轻了失能老人家庭的负担。安徽省安庆市长期护理保险试点业务由商业保险机构以保险合同形式承办,为长期失能和重度失能人群提供基本生活照料和医疗护理费用保障,覆盖城镇职工基本医保参保人群25万人,基金规模750万元。截至2018年6月底,累计赔付241.85万元,惠及1105人次。


    二、政策性健康险发展中存在的问题及潜在风险


    政策性健康险业务在政府职能转变、医保体制创新、民生保障提升等方面取得明显成效,但在推进落实过程中,累积的问题日渐凸显,次生的潜在风险日益显现,需要各方高度重视,防患未然,未雨绸缪。


    (一)大病保险政策设计的初衷未能全面实现


    一是统筹层次低。按当初大病保险制度设计的要求,只有提高统筹层次,才能切实增强制度的公平性,提高基金共济能力,缓解医保关系转移和异地就医等突出问题。但由于我国社会长期的城乡二元分割,地区之间经济发展水平差距较大,形成了城乡分立、县级统筹的医保体制,导致大病保险制度碎片化。全国605个商业保险承办大病项目,县级统筹的项目超过1/3,造成了保障待遇差别较大、系统服务分散等问题,也降低了基金抗风险能力。


    二是收支不平衡。大病保险运行遵循收支平衡、保本微利的原则,是要通过建立合理的激励约束机制,让商业保险机构保持承办动力,实现制度稳定持续运行。当前,为了破解因病致贫、因病返贫的难题,各地陆续明确了一些健康扶贫的具体政策,使大病保险越来越多地承担了超出原制度设计的责任,由于这些政策在贫困人口大病保障制度性安排和资金支持方面没有统筹考虑,以及在合同期内赔付范围调整、风险调节机制不合理等原因,部分地区已出现收支不平衡现象。以安徽省六安市为例,大病保险项目2017年超额赔付达1.07亿元,其中,大病贫困人口倾斜支付增加赔付支出8651.33万元,合同期内赔付政策调整增加支出2042.94万元,导致了保险机构经营困难。


    三是审核控费难。近年来,医保领域过度医疗现象较为普遍,欺诈骗保现象突出,呈现数量多、金额大、职业团伙作案多、医疗机构和医保部门牵涉其中的特点。引入商业机制,充分发挥第三方独立监管作用,能避免不合理医疗费用支出,打击保险欺诈行为。但实践中,政保合作机制不健全,保险机构审核控费难度较大,主要体现在:政府、保险机构、医疗机构三方系统难以对接,审核控费基础薄弱;保险机构实施医疗巡查、驻院监督等措施没有授权,审核控费抓手有限;存在同一地区将基本医保、大病保险、医疗救助等医保业务交由不同保险机构的现象,审核控费合力不足,效率低下。


    四是服务能力弱。保险机构服务现状与政府职能转变要求、人民群众差异化需求仍有差距:在强化医院管控、按病种付费等方面参与有限,风险管控作用没有充分发挥;大数据、云计算等创新手段运用不足,“智慧医疗”“掌上医疗”等APP服务平台建设参与不够,群众体验改善有限;健康体检、慢病管理、疾病防治、医养融合等产业链上下游没有系统布局,难以有效满足人民群众全方位、全周期、差异化的健康管理需求。


    (二)基本医保经办试点全面铺开阻力较大


    一是政策不稳定。基本医保经办没有全国性政策,各地需要较长时间进行探索尝试,但由于试点期限限制、后续政策不明确,难以形成成熟经验模式。以安徽为例,基本医保经办首期试点两年半,试点到期后再延期两年,仍面临重新招标和政策不确定等问题,导致政府部门不愿全面交接,保险机构不敢全力跟进。


    二是管办未分开。地方医保部门不愿放权,管办分开难以实现,政策落实走样。有的地区不愿开展试点;有的地区不愿全面交接业务;有的地区仅从保险机构借用人力,把经办试点做成了 “劳务派遣”;有的地区不授权审核控费,保险机构只能发挥“财务出纳”作用。例如,合肥市长丰县保险机构人力均耗费在将医疗发票明细录入医保系统中,保险机构只是充当基本医保经办的“录单员”。


    三是机制不健全。服务评估机制不完善,无法科学评价保险机构服务水平、参保群众满意度和政府政策落实情况,政策措施难以不断完善;准入退出机制不健全,无法有效引导市场主体规范发展、创新服务;激励约束机制缺失,保险机构审核控费和提升服务动力不足。


    (三)长期护理保险供需不平衡矛盾突出


    一是政府部门长护制度缺乏统一规划。长护险在筹资结构、保障政策、受护鉴定标准和护理服务评估制度等方面,缺乏全局性的统一安排,影响衔接的推进。此外,医养结合的主管部门较多,卫生部门管医疗服务,人社部门管医疗保险,民政部门管养老,三者之间责权利不同,支付系统不统一,协调融合有难度。


    二是人民长护需求难以有效满足。随着我国人口老龄化加剧,社会长期护理需求日益旺盛。据相关部门统计,2017年老年人口超过2.4亿,失能失智老人约4500万,预计2050年失能失智老人将过亿。而政策性长期护理保险仍处于试点起步阶段,商业护理保险覆盖不足,社会养老护理产业发展滞后,供需不平衡矛盾较为突出。


    三是保险机构盲目竞争。长护险领域存在不理性价格竞争行为,既不利于制度稳定健康发展,也易在大病保险承办、基本医保经办等领域形成跟风效应。如安徽省安庆市长护险招标过程中,由于竞标公司盲目竞争,导致中标条件极为苛刻,即盈利率为总保费的6%,并要求保险机构每年人员工资、职场租金等固定投入至少为总保费的6%,中标保险机构实际经营处于零利润状态,还需承担可能出现的绝大部分经营亏损。


    这些问题有的源自体制机制缺陷,有的是因为信息沟通存在短板,也有的是受不同程度本位主义思想的影响。因此经办各方要找出最大公约数、画出最大同心圆。不可忽视的是,这些问题如果久拖不决,不能及时处置,可能带来以下风险隐患:


    一是政策风险。发展政策性健康险、参与医改全局,关系商业健康保险的发展方向和政策根基。要推动该项业务发展,不仅需要系统化的顶层设计、打破基层利益藩篱,更需要建立试错、容错、纠错机制,保持政策连续性和稳定性。目前由于种种矛盾交织、利益纠葛,改革一定程度上出现“休止符”,走“回头路”。以安徽基本医保经办试点为例,少数地方政府存在本位主义,以保险机构能力不足为由,变相自办;地方农合部门和医院同属卫生部门管理,更倾向以县域医共体代替经办试点;2017年省政府成立医保委作为医保第三方管理机构,该机构对基本医保试点态度不明朗,试点政策只延续到2019年底;目前医保部门再次面临机构改革,新的医保行政部门能否坚持管办分开尚不确定。多重因素叠加之下,基本医保经办试点前景不容乐观,延续性难以保障。


    二是基金安全风险。政府引入商业保险机制,主要目的之一就是强化对医疗行为的管控,促进医疗资源合理使用,缓解基金支付压力。实践中,由于政府部门和医疗机构不支持配合,保险机构审核控费难度较大,仅承担事后理赔角色,对医疗行为和医疗费用缺少事前风险预防和事中过程管理,没有建立有效的风险防控联动机制,难以有效发挥“安全网”作用,没有起到“防火墙”效果,基金平稳安全运行得不到保障。尤其是对职业型团伙诈骗、医疗保险机构与不法分子内外勾结骗保,以及大量而普遍存在的“人情”报销等医保领域的基层腐败,缺乏及时有效的惩治办法,导致医保基金被大量侵蚀。


    三是行业声誉风险。部分地区、部分项目收支不平衡,导致基层政府与承办机构之间推诿扯皮、保险机构拖赔惜赔,不利于树立商业保险机构在民众和政府心中的良好形象,易带来舆情风险。特别是政策性健康险受众面广,涉及群众切身利益,赔付不及时、不到位极有可能引发群体性事件。


    四是市场秩序风险。市场准入退出机制不完善、考核评估机制不健全,导致不具备相应管理服务能力的保险机构通过低价中标抢占市场,造成劣币驱逐良币,带来市场竞争负面效应。同时,不合理的低价中标带来一系列潜在风险、次生风险,短期有保险机构经营管理费用不够,使费用分摊不合理等违规问题屡禁不止;长期有财务可持续性不足,制约良性循环、持续运行等不良影响日益显现。


    三、做好政策性健康险工作的思考及建议


    推进政策性健康险科学发展是一项长期、艰巨的系统工程,必须坚持以人民为中心的发展理念。按照党的十九大报告对新时代加强医保体系建设提出的新要求,统筹谋划,紧密结合深化医疗卫生体制改革的历史和现实,找准立足点、切入点、发力点,因地制宜、因时制宜,确保一张蓝图绘到底,着眼于两个目标,把握三个关键,处理好四个关系,突出五个重点,为医疗卫生体制改革美好愿景谱写一篇浓墨重彩的华章。


    (一)坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合,一张蓝图绘到底。一是坚持管办分离。始终秉持“政府主导、管办分离、专业运作、严格监管”的原则,厘清政府和市场的责任,在政府与市场、公平与效率之间寻找均衡点,充分发挥政府和市场两方的优势,更好地发挥市场机制提升运行效率、优化资源配置的重要作用。二是确保政策稳定延续。在深化医保管理体制改革过程中,始终遵循党的十九大提出的“兜底线、织密网、建机制”总体要求,坚持公平与效率统一、政府主导与市场机制相结合的总体方向不动摇,把商业保险机构承办大病保险、经办基本医保等制度安排好、落实好、巩固好,不因机构改革而出现政策摇摆、偏离,甚至是倒退,充分发挥商业保险在构筑多层次社会保障体系中的积极作用。


    (二)坚持服务民生与推动社会治理创新相结合,实现两个核心目标。一是服务人民群众医疗保障需求。牢固树立以人民为中心的发展理念,人民群众既是改革红利的获得者,也是改革成败的检验者。党中央国务院多次围绕人民群众最关心最直接最现实的医保改革问题,掷地有声地承诺,雷霆万钧地部署。保险业应充分发挥风险管理的专业优势,提供更优质快捷的医疗保障服务,助力破解“因病致贫、因病返贫”难题,落实好政府的惠民利民政策,实现“病有所医”“残有所护”。二是创新社会治理。实行政事分开、双向监督,明确“裁判员”和“运动员”各自不同角色、职责定位,深化行政管理体制改革,推动政府职能和行政理念转变,推进国家治理体系和治理能力的现代化建设。


    (三)坚持风险防范与夯实管理服务基础相结合,牢牢把握三个关键。一是夯实基础建设。加强保险行业信息系统建设,健全医疗服务网络,培育专业人才队伍,为参保群体提供承保理赔全方位服务。二是严密防范风险。针对政策性健康险参与主体多、风险因素复杂的特点,进一步畅通政保合作机制,加大医疗行为过程管控,严厉打击虚假就医、过度医疗和欺诈骗保等行为,完善医疗风险管控机制。三是加大创新力度。通过提供健康管理服务,积极参与大病预防,阻断、延缓甚至逆转疾病发生和发展进程,提高参保群体健康水平;积极开发运用智能审核系统,强化对医疗行为的线上线下闭环监督,科学管控医疗费用;积极运用人工智能、大数据、云计算、区块链等技术和平台,做到精细管理,做好增值服务。


    (四)坚持底线公平与提升服务供给质量相结合,处理好四个关系。一是政府与群众的关系。底线公平是政府责任与市场机制之间的平衡点,生命健康权是人民应该享有的优先权利。政策性健康险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,具有强制性和普惠性,属于准公共产品范畴,要体现制度的底线公平,让人人拥有医疗兜底、家家享有政策保障,同时应对经营的规范性、体系的安全性建立更高的标准。二是政府与企业的关系。现阶段政策性健康保险在筹资力度、保障范围、保障水平的确定,基本医保信息系统数据共享,服务效果评估等方面还比较薄弱,任重而道远。需要经办机构、政府及相关部门增强互信、密切配合,完善协作机制,巩固合作平台,使政策落地生根、开花结果。三是企业与企业的关系。把政策性健康保险的成败作为事关行业荣辱的大事,树立讲政治、顾大局、惠民生的正确价值观,营造保险机构相互补位、互为借鉴的良好行业风尚。特别是规范招投标行为,避免不正当竞争,形成以服务质量为导向的竞标机制。四是企业与群众的关系。以更高的站位、更开阔的视野看待政策性健康险对行业未来发展、对企业竞争格局的深远影响,改变价格为主的短视理念,摒弃眼前利益为先的短期行为,弘扬效率更高、专业更强、产品更优的现代企业精神。强化为民意识,加大成本投入,始终坚持服务优先导向,细化服务措施,提升客户满意度,以优异的服务赢得客户的信赖。


    (五)坚持基金安全与促进可持续运行相结合,突出五个重点。一是健全风险防控机制建设。提高统筹层次,逐步实现市级、省级统筹。在此基础上,探索建立省级、市级风险调节基金,通过以往年度基金结余弥补亏损,明确合同期内医保政策调整导致的亏损由政府承担,筹资定价不准确导致的亏损由政府和保险机构分担,提高大病保险抗风险性。建立合理的保障制度,研究制定大病保险封顶线、药品和服务目录,避免过度医疗行为的侵害。二是注重基金安全管理。加快市场化改革,进一步发挥商业保险机构精算定价、风险管控、服务网络等优势,在医保部门授权或联合工作模式下,明晰保险公司对医疗行为和医疗费用的参与权、监督权。对审核控费成效显著的公司适当激励,形成控费激励机制。开展医保业务领域反欺诈工作,全程监控征缴、就诊、治疗、支付各个环节,打击伪造报销材料、虚构医疗事项、冒用他人身份、隐瞒非医保责任、贪污挪用医保基金等违法违规行为,维护基金安全。三是强化承办资质管理硬约束。严把入口关,严格落实《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》,让有能力、懂经营、善管理的公司加入承办队伍。加强动态监控,对政策性健康险业务保持高压监管态势,严格落实《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》规定,不符合条件的坚决退出。对各总公司加强合规监管和风险提示,促使承办机构自上而下不触碰监管红线,不触犯法规底线。四是提高专业化水平。建立部门联动机制,实施以参保人满意度为核心、同行评议为制约的考核办法和服务评价体系,不断提高医疗机构和商业保险机构的服务质量。加强数据能力建设,提高业务、财务、信息技术管理水平,推动综合保障衔接,充分发挥保险大数法则效应,扩大“互联网+”、大数据、人工智能在专业领域的技术运用,科学管理,为就医群体提供参保缴费、权益信息一揽子服务。五是推进信息数据互联共享。积极推进信息数据互联互通,实现大病保险信息系统与医保、医疗机构信息系统的实时对接、数据共享,提供“一站式”即时结报和异地结算服务。明确医保管理部门应向保险机构提供准确全面的经验数据,促进保险精算科学准确,筹资保障相互适应,有效提升人民群众政策性健康险的获得感和满意度。

 

 

 

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